Alexander (Alex) Mitchell tulee Simple Flyingiin mukanaan kokemusta rahoitusalalta ja strategisesta konsultoinnista. Hän on työskennellyt lentoyhtiöiden ja ilmailu- ja avaruusteollisuuden parissa Bridgewater Associatesissa, maailman suurimmassa hedge-rahastossa, sekä työskennellyt suurten alan asiakkaiden kanssa kesäkonsulttina Boston Consulting Groupissa. Pitkän lentoharrastuksensa ansiosta Alexilla on vahva maine alalla, ja hänen töitään siteerataan säännöllisesti johtavissa julkaisuissa, kuten The New York Times, Reuters, Forbes, Newsweek, USA TODAY ja CNN . Alex on Simple Flyingin kaupallisten osastojen freelance-toimittaja, ja hänen ansioluettelossaan on myös kokemusta KPMG Consultingista ja Lucern Capital Partnersista.
Sisällysluettelo
Qantas-lentoyhtiön Boeing 737-800 -kone lähti Canberrasta käyttäen lentoonlähtöominaisuuksia koskevia tietoja, jotka perustuivat virheelliseen lastiluetteloon, sen jälkeen kun se oli ohjattu Perthistä Sydneyyn. Virheellinen tietojen syöttö Qantasin lentojen hallintajärjestelmään johti lopulta siihen, että 51 matkustajaa ilmoitettiin puuttuvaksi koneesta, mikä johti noin 9460 paunan (4291 kg) alhaisempaan laskennalliseen painoon kuin koneen todellinen paino, ja lentoonlähtönopeus oli myös hieman odotettua alhaisempi.
Lentokoneen miehistö yritti korjata virheen ennen lentoonlähtöä, mutta tuloksetta. Myöhemmin, lentoonlähdön jälkeen, miehistö sai tietää tästä ristiriidasta ja koordinoi toimet operatiivisten ryhmien kanssa ja siirsi lentokoneen odotusalueelle, kunnes painon oikeellisuus oli vahvistettu. Sen jälkeen lento jatkui ja laskeutui turvallisesti Sydneyn lentokentälle (SYD).
Yhden työntekijän virheestä johtunut virhe
Lopulta tapaus alkoi, kun työntekijä loi ylimääräisen pysähdyksen reitille Canberra – Sydney ja syötti Boeing 717:n konfiguraatiokoodin Boeing 737:n sijaan, mikä lopulta pakotti järjestelmän poistamaan koneesta 11 business-luokan matkustajaa ja yli kymmenen economy-luokan matkustajaa, jotka olivat odotuslistalla , liikenneturvallisuusviraston (ATSB) julkaisemien raporttien mukaan.
Huolimatta koodin korjaamisesta, järjestelmä ei jakanut matkustajia automaattisesti uudelleen, ja lento peruutettiin myöhemmin näiden virheellisten tietojen vuoksi. Tämän jälkeen lastausvalvonta kirjattiin lastausluetteloon, jossa 51 matkustajaa puuttui koneesta, mikä johti polttoaineen määrän huomattavaan aliarviointiin. Ennen lentokoneen hinausta ongelma havaittiin nopeasti lastausvalvonnassa, ja maapalvelut yrittivät ottaa yhteyttä miehistöön puhelimitse, mutta tuloksetta. Sitten heihin otettiin yhteyttä radion kautta lennonjohdon kautta, mutta viestiä ei toimitettu perille. Tämän jälkeen lentokone nousi ilmaan, miehistölle ilmoitettiin asiasta ja oikeat tiedot tarkistettiin nopeasti lennon aikana.
Näkymätön vaikutus matkustajiin
Matkustajille välittömimmät vaikutukset olivat käytännössä huomaamattomia matkustamossa, mutta ne olivat merkityksellisiä yleisen riskin kannalta. Lentokone kääntyi epäasianmukaisilla lentoonlähtönopeuksilla, jotka oli alun perin laskettu huomattavasti kevyemmälle lentokonetyypille. ATSB totesi, että virheellisen painon vuoksi nopeus oli lopulta hieman alle vaaditun, mikä lisäsi riskiä suorituskyvyn heikkenemisestä ja odottamattomista ohjausongelmista lentoonlähdön aikana.
Matkustajan kannalta tämä tapahtui jo muutenkin epäonnistuneen päivän jälkeen. Lento Perthistä Sydneyyn ohjattiin myrskyjen vuoksi Canberraan, jossa osa matkustajista poistui lennolta. Ilmaan noustuaan miehistö sai lennonjohdolta viestin, että kuormituksen hallintaa oli korjattava ja että lentokoneen oli siirryttävä välittömästi odotusalueelle tarkistamaan tarkka paino.
Vaikka tämä johtaa käytännössä turvalliseen lopputulokseen, tällaiset tapaukset voivat lopulta heikentää luottamusta, koska matkustajien vastuu on myös vakava turvallisuuskysymys; tietää, ketkä todella ovat koneessa, on tärkeämpää kuin heidän paikkansa . Lopulta uhreja ei ollut, mutta tämä tapaus korostaa, miksi matkustajien laskeminen ja ristiintarkastukset lopulta herättävät luottamusta.
Maineeseen kohdistuva riski osoittautui operatiivista riskiä suuremmaksi
Kansalliselle lentoyhtiölle Qantasille tämä raportti on käytännössä esimerkki siitä, miten yksi operatiivinen häiriö voi levitä useisiin järjestelmiin, kuten lennonvalvontaan, asiakaspalveluun ja kuormituksen valvontaan . Tämä on erityisen tärkeää epätavallisissa tilanteissa, kuten suurissa reittimuutoksissa. Lopulta ATSB päätyi siihen johtopäätökseen, että lentokentän työntekijät yrittivät korjata järjestelmän matkustajatietojen epäjohdonmukaisuutta, mutta eivät lopulta onnistuneet siinä.
Tämä johti lopulta virheeseen kuormituksen hallintajärjestelmässä ja tarpeeseen päivittää kuormitusluettelo nopeasti, koska epäilykset tietojen luotettavuudesta tulivat ilmeisiksi. Ennen lentoa viestintämenettelyt häiriintyivät, eikä miehistö lopulta saanut tietää asiasta ennen lentoonlähtöä. Maineeseen kohdistuvan riskin lisäksi tapahtuma aiheuttaa merkittäviä kustannuksia, kuten sisäisiä tutkimuksia, koulutusta ja prosessien uudelleensuunnittelua.
Qantas-lentoyhtiö on muuttanut yleisiä menettelytapojaan ja vaatii henkilöstön suorittavan uudelleenlaskennan, jos yleisiä epäjohdonmukaisuuksia havaitaan. Tämä mahdollistaa lastausvalvonnan ottavan suoraan yhteyttä miehistöihin, jos lastausluettelossa havaitaan virheitä. Samalla järjestetään paikallisia ohjeistuksia hallinnan siirrosta ja reitin muutosten yleisestä hallinnasta. Matkustajat voivat luottaa siihen, että lastauksen hallintaan ja vastuuseen kiinnitetään entistä enemmän huomiota, koska paino- ja painopistevirheet otetaan vakavasti koko alalla.
